В Профсоюз _______________________ 
 (укажите наименование Вашего Профсоюза и Работодателя, 
а также организационно-правовую форму Работодателя. 
Например, Профсоюз ООО «Ромашка»)
                              
                                                                 От ______________________________
                                                                                                (ФИО обратившегося)  
                                                                      ______________________________
                                                                                               (контактные телефоны)  

ЗАЯВЛЕНИЕ
о нарушении работодателем трудового законодательства

Я, с __ ________ 20__ года по __ ________ 20__ года работал(-а) (работаю) в ___________________________ (укажите полное наименование вашего работодателя или его организационно правовую форму, например: Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка») (далее – Работодатель) в должности ______________________ (укажите должность или должности, в которых вы работали за указанный период времени). Копия трудового договора № ___ (укажите номер договора – при его наличии - и его дату, по которому вы работали)  от __ ________ 20__ года, копия трудовой книжки и приказа о назначении на должность прилагаются (не забудьте приложить копии трудовой книжки и приказа о назначении на должность – при наличии – к заявлению).
С __ ________ 20__ года и по настоящее время мне не была выплачена какая-либо заработная плата. Задолженность по заработной плате составляет _______________ (укажите размер задолженности по заработной плате) рублей. На момент обращения с заявлением в удовлетворении моих неоднократных требований о выплате заработной платы за работу Работодатель не предпринял ни каких попыток погасить указанную задолженность. 
 	Согласно статье 136 ТК РФ заработная плата должна выплачиваться не реже чем каждые полмесяца в день, установленный правилами внутреннего трудового распорядка, коллективным договором, трудовым договором.
Статья 236 ТК РФ устанавливает, что при нарушении работодателем установленного срока выплаты заработной платы, оплаты отпуска, выплат при увольнении и других выплат, причитающихся работнику, работодатель обязан выплатить их с уплатой процентов (денежной компенсации) в размере не ниже одной трехсотой действующей в это время ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации от невыплаченных в срок сумм, за каждый день задержки, начиная со следующего дня после установленного срока выплаты по день фактического расчета включительно.
Размер задолженности Работодателя по выплате процентов за задержку выплаты заработной платы составляет __________ (произведите расчет исходя из периода задолженности заработной платы) рублей.
На основании вышеизложенного, прошу вашего содействия в том, чтобы обязать Работодателя выплатить мне все причитающиеся к выплате суммы.
     
  Приложение (приложите к заявлению все имеющиеся документы по вашему делу, перечислив их и кратко описав):
    1.Копия трудового договора № ___ от __ ________ 20__ года на __ листах (укажите количество листов договора)  в 1 экземпляре;
    2. Копия трудовой книжки на __ (укажите количество листов трудовой книжки) листах в 1 экземпляре;
    3. Копия приказа о назначении на должность на __ (укажите количество листов) листах в 1 экземпляре;
    4. Копия приказа об увольнении с работы на __ (укажите количество листов – при наличии) листах в 1 экземпляре.

«___» __________ 20__ года.                                    ____________________  
                                                                                                                                                                              (подпись)